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about ultrasound in pain medicine...

 

Ultrasound-Guided Interventional Procedures in Pain Medicine A Review of Anatomy, Sonoanatomy, and Procedures. 

 

Reg Anesth Pain Med. 2014 Sep-Oct;39(5):368-80.

Peng PW1, Shankar H.

 

 

In addition to an exquisite anatomical and sonoanatomical description, this paper provided from the Canadian working group by Dr Philip Peng, allows us to see once again why the ultrasound has gained and will gain more and more ground in the interventional pain procedures.

On the one hand because of the accuracy in performing both inside and outside the operating room, allowing us to see the nobel structures around our goal itself; and of course because of the efficiency in the results to be displayed in its entirety we are confident that they will produce the effect at the side of action and thus decrease the error rate in the interpersonal variability and what is dependent operators.

 

ACCURACY

Although the knee IA injections are commonly performed with landmark- based technique is approximately 79% (40%-100%).

Three factors influence accuracy: use of image guidance, experience of practictioners, and approach of injection.

 

Cuando hay un derrame aumenta la Exactitud de la IA basada en hitos anatómicos, sin embargo estudios en cadáveres mostraron que la mayoría de los errores de exactitud se debían a la colocación del producto, sea cual fuere, en la Grasa de Hoffa.

 

Obviously, Experience can be an important contributor to the accuracy.

 

Sin embargo en un estudio en inyecciones en rodillas se comparó la exactitud entre un trainee durante 10meses basado en hitos anatómicos y un especialista de staff  de 13 años de experiencia, siendo la diferencia en la exactitud escandalosa de 55% a 100% respectivamente.

However another important finding of this study was that both, achieved 100% accuracy with ultrasound guided technique, por lo que el ultrasonido hizo desaparecer los años de experiencia entre ambos.

 

The ultrasound technique was exclusively performed by 1 junior trainee with 9 months of rheumatology experience and 8 sessions of musculoskeletal ultrasound training. The landmark-based technique was performed by a group of rheumatologists with more training, with approximately two-thirds of injections by 9 rheumatologists with median experience of 15 years and one-third of injections by 9 senior rheumatology trainees with median rheumatology experience of 3 years. La seguridad fue significativamente mejor para el junior trainee quien realizó el 100% de las inyecciones guiadas por ultrasonido con índices de seguridad del 83% para este grupo y del 66% para las realizadas por hitos anatómicos. Nuevamente la diferencia entre ambos grupos no solo desapareció, sino incluso los resultados fueron mejores en el caso del junior trainee con ultrasonido.

 

Accuracy is also influenced by the approaches.

In the Knee there are 6 differents approaches: SL superolateral (100%) , SM Superomedial , MMP Medial Midpatellar (75%), LMP lateral midpatellar (95%), AM anteromedial y AL anterolateral.

 

Ultrasound improves accuracy of Intraarticular injections, lo cual es importante por 2 motivos, la SEGURIDAD y el RESULTADO.

Creo que aquí es donde radica la importancia del presente artículo ya que demuestra que hay implicancias en cuanto al outcome and accuracy, pero también a la cuestión ECONÓMICA y la EFICACIA, ya que la efectividad que se demuestra con la visión ecográfica no puede ser igualada ni siquiera en las manos más diestras a la hora de realizar punciones articulares o de cualquier otro tipo, sobretodo a la hora de colocar therapeutics medications (eg, corticosteroids or viscosupplements) or biologic agents (platelet-rich plasma or stem cells) to reduce pain and improve function in patients with knee disorders.

En nuestro medio por ejemplo varios especialistas en ortopedia y traumatología en  pacientes con patolgía osteoartritica (OA) de distintas articulaciones, son cada vez más reacios a realizar estos procedimientos sin una guía escópica o ecográfica que les dé seguridad y eficacia, obviamente inclinándose hacia esta última ya que descomplejiza el procedimiento manteniéndolo en un ámbito ambulatorio de consulta y menos oneroso para el paciente o para el sistema, manteniendo la máxima Accuracy and Efficacy.

 

The main indication for IA knee injection is osteoarthritis (OA), and the injection agents commonly used by practitioners are corticosteroid and hyaluronic acid (HA).

La eficacia de otras medicaciones y agentes biológicos han sido revisados en otra parte, pero solo corticoides y acido hialurónico son revisados aquí.

 

Three systematic reviews consistently concluded that IA corticosteroid was more effective than IA placebo for pain reduction

Triamcinolona is more effective tan betamethasona and methylprednisolona.

Viscosupplementation is indicated for symptomatic OA of the knee without complete collapse of joint space. The use of this in the management of knee OA has become a controversial subject lately. Normalmente el Acido Hialurónico es un fluido que suele encontrarse en las articulaciones y provee propiedades de viscosidad y lubricación al liquido sinovial dando lubricación y funciona como un amortiguador del golpe de la articulación.

Compared with placebo or IA corticosteroid injection, 5 of 7 analyses found IA injection of HA efficacious in the management of OA.  En resumen 9 de cada 10 guidelines para el manejo de la rodilla Osteoartrítica recomienda positivamente el uso del Acido Hialurónico, fundamentalmente el de dosis única y de Alto Peso Molecular Reticulado (Synvisc).

 

Based on their review method, they did not recommend the use of HA preparations of relatively low molecular weight (Hyalgan and ARTZ), of intermediate molecular weight (Orthovisc) for knee OA. The strength of this recommendation was strong and was based on lack of efficacy, not on potential harm.

 

Based on the above information, should we consider knee injection in managing patient with OA of knee?

 

Both injection medications clearly show benefits in terms of pain and function. However, the clinical benefit of IA corticosteroid is short term. Literature on viscosupplementation supports improvement in pain and function as well.

 

Literature supports the efficacy of IA injection of corticosteroid, but the benefits are of short term (3 weeks). Viscosupplementation provides significant improvement in pain scores and function up to 3 months.

 

De todos modos la conclusión es bastante ambivalente, con respecto a que producto realizar en la Inyecciones Intraarticulares, aunque lo que queda claro y hacemos especial hincapié siendo casi un grado de Evidencia l, que sea cual fuere el producto, Corticosteroids or Hialuronic Acid or Platelet-Rich Plasma or Stem Cells,  ha de hacerse con algún método de visión directa que permita el deposito del mismo con ACCURACY and EFFICACY, y esto lo conseguimos en un ambiente fuera de quirófano, solo con el Ultrasonido y las técnicas correspondientes a la mayor efectividad, o sea el acceso SuperoLateral SL (100%), Lateral Mid Patellar LMP (95%) or Medial Mid Patellar MMP (75%) with Ultrasound.

ALEJANDRO CUFFINI MD

 

 

 

Consultant Anaesthetist, 

Santa Creu i Sant Pau Hospital.

Barcelona, Spain.